一、首诊卖力制度（一）界说：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊历程竣事前或由其他医师接诊前，卖力该患者全程诊疗治理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求：1.明确患者在诊疗历程中差别阶段的责任主体。2.保障患者诊疗历程中诊疗服务的一连性。

3.首诊医师应看成好医疗记载，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目规模内疾病，应见告患者或其法定署理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

【释义】1.首诊卖力制度的焦点理念是什么？答：医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和宁静，应对该患者实施明确、一连的全流程诊疗治理，笼罩医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记载上可追溯。首诊卖力制明确了医疗运动的责任主体。

2.何谓首诊责任主体？答：是指医疗运动中负担相应诊疗义务和执法责任的医师、科室或医疗机构。3.何谓诊疗运动的一连性？答：医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成种种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊卖力制的要求确保患者在就医历程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗运动的连线性详细体现但不限于以下几点。

（1）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并努力抢救，须要时呼叫专科人员。（2）对于普通患者，应当有医疗记载来体现所有的医疗行为是一连的，患者或其法定署理人自主放弃的除外。

4.如何界定首位接诊医师？答：（1）患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包罗医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。

（2）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。（3）复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自脱离。二、三级查房制度（一）界说：指患者住院期间，由差别级此外医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、视察诊疗效果等医疗运动的制度。

（二）基本要求：1.医疗机构实行科主任向导下的三个差别级此外医师查房制度。三个差别级别医师可以包罗但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师听从上级医师，所有医师听从科主任的事情原则。3.医疗机构应当明确各级医师医疗决议和实施权限。4.医疗机构应当严格明确查房周期。事情日天天至少查房2次，非事情日天天至少查房1次，三级医师中最高级此外医师每周至少查房2次，中间级此外医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、掩护隐私、增强相同、规范流程。

6.开展照顾护士、药师查房的可参照上述划定执行。【释义】1.何谓查房？答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、视察诊疗效果等医疗运动，其焦点是检查患者，相识、分析与预测患者疾病相关的信息，包罗患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，视察诊疗效果，开展医患相同等医疗运动。

2.何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和照顾护士人员，根据制度、法式、诊疗指南或规范，对患者举行疾病诊断与评估，并联合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其效果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。

3.医疗机构如何制定“患者评估治理制度和流程”？答：医疗机构应制定患者评估治理制度和流程，包罗评估项目、评估人及资质、评估尺度与内容、时限要求、记载文件花样等，且划定由医疗治理、照顾护士治理等部门羁系患者评估事情。患者评估的重点规模至少应包罗住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在差别的时间点完成，但所有的评估效果都必须在患者诊疗历程中完成。诊疗措施需要评估效果来决议时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。

4.何人可为患者提供评估服务？答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估事情。执行患者评估事情的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员举行评估尺度与内容、时限要求、记载文件花样等内容的培训与教育。

患者评估和再评估是一个医疗质量治理的重点历程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技术。因此，对举行种种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以划定。

特别要对举行急诊患者评估的人员资格举行明确划定。每一个专科必须在执业规模、相关的执法法例或要求的资格证书划定的规模内举行患者评估。5.如何使用患者评估的效果，指导医师的诊疗运动？答：医务人员应当实时对患者举行初次评估与再评估运动，明确患者的医疗和照顾护士服务需求，评估效果记人住院病历中。患者评估资料供临床科室直接卖力患者诊疗、照顾护士事情的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用历程中应注意掩护患者隐私。

为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应划定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和照顾护士评估。

6.如何确立患者评估的时间框架？答：患者评估的时间框架取决于许多因素，包罗医疗机构为患者提供的服务类型、治疗的庞大水平、连续时间及治疗历程中的病情动态变化。医疗机构可以对差别的部门和服务划定差别的患者评估时间框架。

到场患者服务的相关人员能实时获得这些评估信息。至少包罗但不限于以下内容。（1）在紧迫情况下，患者的初次医疗和照顾护士评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。

当紧迫手术前没有时间为急诊手术患者记载完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包罗术前诊断的简要病情记载。（2）初次医疗和照顾护士评估效果在患者人院后24小时内或凭据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧迫或重要的治疗需求。（3）凭据急诊科患者需求和病情初次评估决议患者去向，包罗回家休养、留观、收入住院、转院。

（4）在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记载。（5）对急、危重症的评估。

患者应实时完成是否应进入重症医学科诊疗。（6）诊疗历程中应实时对患者举行再评估，以判断患者对治疗的反映，适时调整医疗、照顾护士方案，或凭据评估效果确定出院或转院。（7）住院时间一个月以上或显着凌驾本科室平均住院天数的患者，应每月或实时举行一次再评估。（8）患者评估效果应记载在住院病历中。

7.如何明白三级查房？答：三级查房，重在讲明对于每一位住院患者都必须有三种差别级此外医师开展查房运动。医疗机构应当凭据本机构医师队伍和治理体制建设本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别，即划分具有高级、中级和低级三个差别条理或资质的医师，包罗但不限于科主任/主任医师（副主任医师）—主治医师—住院医师。

8.为什么要实行科主任向导下的三级查房？答：《医疗质量治理措施》划定科室主任是科室医疗质量宁静的第一责任人，所有本科室的诊疗运动应是在科主任向导下完成，实行分级分层治理。科主任凭据科室/病区床位、事情量、医师的专业资质条理和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等），指定医疗团队的卖力人（含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等），中间级别和最低级此外医师可参照职称、小我私家技术能力等因素选拔和认定，报医疗治理部门审核和相关委员会批准并定期调整。

医疗团队的卖力人应对本组经治患者的诊疗运动负担责任；为确保医疗质量与宁静，医疗治理部门应对各级各种人员有明确的岗位职责与技术要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应凭据本机构的功效任务、专业设置、医疗资源漫衍以及科研教学需求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应接纳本机构官方文件形式予以宣布，医疗治理部门应推行羁系责任。9.科室人力资源不足，如何实施三级查房？答：医疗机构应当凭据本机构医疗服务能力提供的实际情况，联合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，努力设置相关科室必须的人力资源。

对不能满足每一位住院患者必须有三个差别级此外医师举行诊疗治理的专业部门/科室，医疗机构可接纳专业种别相同或相近的专业部门/科室合并运行，或实行大外科、大内科治理体制开展医疗运动。确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。10.如何明白各级医师的医疗决议和实施权限？答：医疗行为权限分为两种：医疗决议权限和医疗实施权限。医疗决议权限是指医师或医疗团队凭据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师小我私家的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立负担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队卖力人或医疗治理部门指定的医师。

医疗决议权限的详细内容在差别医疗场所可有差别，但以保证医疗质量与宁静为目的，由医疗机构和所在专科配合制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当凭据其小我私家能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。

医疗行为的医疗决议权限包罗但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的决议权；医疗行为的实施权限包罗但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部门实施权限与决议权限是重叠的。医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决议和实施权限的评价与授予事情，有本医疗机构公布的事情制度与实施治理文件，凭据医疗机构功效定位、医疗技术庞大性和医师小我私家能力差别，通过相关的组织与评估流程，对差别的医师授予差别的医疗行为的决议权限和实施权限，记入小我私家技术档案，相关信息在医疗机构内部予以宣布。医疗机构应对各级医师的医疗决议权限和实施权限开展定期及不定期的评估，并凭据评估效果举行动态调整。11.如何明白查房周期？答：所有患者必须有三个差别级此外医师来实施查房等诊疗治理，医疗机构应当严格明确查房周期，不能少于《要点》划定的要求。

作为住院患者，事情日天天至少接受查房2次，非事情日天天至少接受查房1次。作为医师，可以一个医师完成查房，也可以几个医师配合查房。

具备最高级此外医师每周至少查房2次，中间级此外医师每周至少查房3次。12.为什么要设置差别级别医师查房周期？答：患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不行制止地泛起病情的变化甚至恶化，定期或凭据病情不定期查房是随时、实时相识患者病情变化的基本措施，同时，医师的小我私家专业知识及行为倾向也难以制止存在病情视察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是只管制止这类情况发生的重要手段。13.是否每次查房都需要记载？答：查房历程或效果，原则上应当在当天的病历记载中有所体现，病情稳定时可以每2～3天合并记载一次，除了上级医师推行治理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记载记载在后发生的病程记载之后）和随意补记（抢救记载除外），病情不稳定时应随时记载。医嘱作为病历的一部门也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范纷歧致的医嘱）应当在病程记载中说明其合理性和须要性。

14.查房行为规范包罗哪些？答：医疗机构应当明确本机构的查房行为规范，包罗但不限于以下几项。（1）上级医师查房一般有下级医师陪同。（2）查房前，医师应当相识患者病情变化和检查、磨练效果。

（3）首次查房时，医师应当对患者做自我先容。（4）医师要仪容规矩、衣着整齐。

（5）查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。15.尊重患者包罗哪些内容？答：包罗但不限于以下几项。

（1）尊重患者的知情权和隐私权。（2）尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定署理人选择时参考。（3）不得有侮辱、歧视性语言。

（4）在患者心理、家庭蒙受能力可及的规模内实施诊疗运动，以掩护患者的尊严。16.如何掩护患者隐私？答：检查患者身体时应当适当遮挡，制止无关人员窥视，不行在公然场所谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定署理人相同，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。

17.有条件的医疗机构如何开展照顾护士查房？答：照顾护士查房是指差别级此外照顾护士人员运用照顾护士法式开展患者评估，提出照顾护士解决方案的照顾护士运动，以保证患者照护历程中的质量和宁静，举行照顾护士事情协调，提高照顾护士事情效率，实时相识海内外专科照顾护士生长新动态。照顾护士主管部门应当凭据本机构的照顾护士队伍及能力对本机构的照顾护士查房体系（含级别和架构、人员资质等）予以确认，并明确各级照顾护士查房内容和期限。医疗机构应努力推动护士、医师或/和药师等人员团结查房，越发有利于患者诊疗决议的全面性、综合性，以及促进团队相同和体现团体互助精神。18.有条件的医疗机构如何开展药师查房？答：临床药师通过到场医师查房或单独查房，相识患者病情及治疗情况，到场临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持，其目的是促进合理用药，淘汰药物治疗风险。

药师查房主要针对重点患者（例如，多病多药、脏器功效不全、术前术后、药物治疗毒副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应恒久用药但依从性不佳等）举行，全面监护药物疗效及不良反映。医疗机构应努力推动药师、医师和护士等人员团结查房，越发有利于促进团队相同和体现团体互助精神。

三、会诊制度（一）界说：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的运动。规范会诊、诊疗行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求：1.按会诊规模，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗治理部门组织。

2.按病情紧迫水平，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单花样及填写规范，明确各种会诊的详细流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记载。会诊意见的处置情况应当在病程中记载。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关划定执行。【释义】1.为什么要开展会诊？答：凭据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》的划定，医师必须根据疾病的诊疗规范开展医疗运动。

医学的专科化生长决议一名医师不行能对所有疾病都具备相应的诊疗能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础。同时，一位患者往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，鉴于诊疗规范往往有定期或不定期的更新和改变，医师不行能知晓其所有经治疾病的所有诊疗规范的动态变化，多学科互助是规范诊疗和保障医疗质量以及患者宁静的重要举措，因此，如果医师不熟悉本专科以外疾病的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。

2.在什么情况下需要会诊？答：《中华人民共和国执业医师法》第二十一条划定，医师在注册的执业规模内，举行医学诊查、疾病观察、医学处置，选择合理的医疗、预防、保健方案。如果患者所患疾病属于执业规模之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并陪同有执业规模外的疾病需要同时诊疗，应在努力治疗本专业规模疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格根据该疾病的诊疗规范实施诊疗。

医疗机构应有院内会诊治理相关制度与流程，包罗会诊医师资质与职责、会诊时限、会诊记载书写等要求。3.为什么机构内的多学科会诊要由医疗治理部门组织？答：多学科会诊是指同时邀请两个及以上的学科到场的会诊，需要涉及跨部门/科室、跨专业领域的运动，为了确保多学科会诊的效率与质量，应由医疗治理部门卖力组织会诊。详细有以下几点优势：一是可以提高会诊的效率和实时性；二是便于有效协调院内相关医疗资源；三是对会诊质量举行有效羁系；四是对到场多学科会诊医师的资质举行把关等。

4.在什么情形下可以发出急会诊申请？答：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗规模和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师连忙协助诊疗、到场抢救，此种情形可以发出急会诊申请，并要求受邀科室10分钟内到达。为了制止造成有限的医疗资源浪费，提高急会诊的质量与效率，邀请会诊的医师需要严格掌握急会诊指征。同时，医疗机构应当对急会诊的申请予以羁系。

5.如何明白“会诊发出”？答：凭据医疗机构自身实际情况制定制度与流程，明确“会诊发出”的界说，可以以电话呼叫、电子或纸质申请单发出等形式举行界说。医疗治理部门需明确本机构“会诊申请收到”的界说，即以接听电话，收到电子、纸质申请单等形式举行界说。急会诊必须接纳即发即达的通知方式，如电话通知，急会诊的申请单不需送达应邀会诊科室。

6.急会诊如何才气做到10分钟内到位？答：医疗机构应当重视急会诊的10分钟到位原则，制定急会诊到位流程，定期组织演练；保证有效的通信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等流通；合理调配医务人员以确保急会诊实时到位。急会诊记载单应明确记载邀请会诊时间和会诊到达时间，并详细到分钟。7.请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么资质？答：请求会诊和受邀会诊医师的业务水平是会诊质量的重要保障，医疗治理部门应对会诊相关医师的资质举行划定，以保证会诊质量，提高会诊双方及患者的满足度。

普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级查房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。非特殊原因，不得越级开展事情。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗治理部门认定的医师。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。

8.会诊单花样及填写规范应包罗哪些基本要素？答：会诊单至少应由以下几个要素组成，住院号/就诊卡号、姓名、性别、年事、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记载到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记载到分）。9.医疗机构应该制定哪些类型的会诊流程？答：医疗机构制定的会诊流程包罗但不限于以下类型。（1）机构内普通会诊流程。

（2）机构内急会诊流程。（3）机构内多学科会诊流程（含全院大会诊）。

（4）邀请机构外专家会诊流程。（5）被邀请至外机构会诊流程。（6）远程会诊流程。

10.为什么要求会诊请求人员陪同会诊？答：会诊是一个短时间完成的诊疗协商历程，为便于受邀会诊医师尽快并准确相识会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀会诊医师先容患者基本情况和诊疗历程，并清晰、准确讲明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。11.会诊意见或建议执行如何在病程记载中体现？答：会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况举行记载，对未执行的会诊意见或建议应在病程记载中注明理由。

12.是否允许举行电话会诊？答：医疗机构内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式举行会诊。若遇有紧迫抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先举行病情交流，随后再到现场会诊。13.国家对前往或邀请机构外会诊有哪些划定？答：参照原卫生部于2005年4月颁布的《医师外出会诊治理暂行划定》执行。

四、分级照顾护士制度（一）界说指医护人员凭据住院患者病情和（或）自理能力对患者举行分级别照顾护士的制度。（二）基本要求1.医疗机构应当根据国家分级照顾护士治理相关指导原则和照顾护士服务事情尺度，制定本机构分级照顾护士制度。2.原则上，照顾护士级别分为特级照顾护士、一级照顾护士、二级照顾护士、三级照顾护士4个级别。

3.医护人员应当凭据患者病情和（或）自理能力变化动态调整照顾护士级别。4.患者照顾护士级别应当明确标识。【释义】1.何谓分级照顾护士？答：分级照顾护士是指患者在住院期间，医护人员凭据患者病情和（或）自理能力举行分级别照顾护士。照顾护士级别依据患者病情和自理能力原则上分为四个级别：特级照顾护士、一级照顾护士、二级照顾护士和三级照顾护士。

临床护士应实施与患者病情和（或）自理能力相适应的照顾护士级别，并给予相对应的标识提示，从而保障患者宁静，提高照顾护士质量。分级照顾护士制度作为重要的照顾护士事情制度之一，在保证照顾护士服务质量、确定临床照顾护士人员体例、合理设置照顾护士人力资源、制定照顾护士服务收费尺度等方面发挥着重要的作用。2013年，原国家卫生计生委颁布了中华人民共和国卫生行业尺度WS/T431-2013《照顾护士分级》，明确了分级照顾护士的界说、基本要求以及患者自理能力的评估依据及尺度。

为使分级照顾护士在临床上更具有可操作性，推进医疗机构临床照顾护士服务质量连续革新，促进优质照顾护士服务持久、深入生长，原国家卫生计生委又对分级照顾护士制度的界说、焦点要点、照顾护士要求、制度督查量化及落实流程举行了增补和细化。2.国家分级照顾护士治理相关指导原则有哪些？答：原卫生部1982年颁布的《医院事情制度》中划定：患者入院后，应凭据病情决议其照顾护士级别，划分为特级、一级、二级、三级照顾护士4个级别。2009年原卫生部印发的《综合医院分级照顾护士指导原则（试行）》中提出，依据疾病的轻重缓急和患者的自理能力来确定照顾护士级别，首次将患者的自理能力引入分级照顾护士之中。如何确定患者的自理能力，在文件中没有统一的尺度。

2013年，原国家卫生计生委颁布了中华人民共和国卫生行业尺度WS/T431-2013《照顾护士分级》，明确了接纳Barthel指数评定量表对日常生活运动举行评定，凭据Barthel指数总分，确定自理能力品级，并提出临床护士应凭据患者的照顾护士分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供照顾护士服务，凭据患者照顾护士分级摆设具备相应能力的护士。为各级各种医疗机构制定和执行本机构分级照顾护士制度及照顾护士事情服务尺度提供了基本遵循。3.特级照顾护士、一级照顾护士、二级照顾护士、三级照顾护士的适用情况有哪些？答：照顾护士级别由医护人员凭据患者病情和（或）自理能力举行评定。

特级照顾护士：适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要举行监护、抢救的患者。一级照顾护士：适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。

二级照顾护士：适用于病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需视察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。三级照顾护士：适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。4.住院患者病情和（或）自理能力评估的内容有哪些？答：住院患者的病情由主治医师举行评定，分为病危/抢救、病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需凭据病情变化实时评定。

患者自理能力接纳Barthel指数评定量表对日常生活运动，包罗进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目举行评定（见表4-1），将各项得分相加即为总分，凭据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖四个品级（见表4-2）。患者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者举行自理能力评分，当泛起其他特殊情况，如病情变化等需重新评分。5.如何明确标识照顾护士级别？答：为了更好地落实各级别照顾护士要求，各医疗机构应明确各级照顾护士标识，照顾护士标识需在患者床头卡、床位图（含电子信息卡）等患者信息中体现，使其在护士临床事情中发挥显著的提醒作用。

当患者照顾护士级别泛起变化时需同步伐整照顾护士标识。由于我国医疗机构众多，各医疗机构传统习惯差异较大，建议用颜色来表达照顾护士级别，包罗但不限于以下几种。（1）特别照顾护士（特护）一般用红色标志，其照顾护士的工具是病情危重或重大手术后的随时可能发生意外，需要严密视察和增强照护的患者。

（2）一级照顾护士用粉红色标志，表现重点照顾护士，但不派专人守护。（3）二级照顾护士用蓝色标志，表现病情无危险性，主要是照顾病情稳定的重症恢复期患者，年迈体弱、生活不能完全自理、不宜多运动的患者。（4）三级照顾护士是普通照顾护士，用绿色标志或不做任何标志。五、值班和交接班制度（一）界说指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗历程一连性的制度。

（二）基本要求1.医疗机构应当建设全院性医疗值班体系，包罗临床、医技、照顾护士部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和照顾护士总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核及格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公然，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的所在休息。

5.各级值班人员应当确保通讯流通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁接班。7.值班期间所有的诊疗运动必须实时记入病历。8.交接班内容应当专册记载，并由接班人员和接棒人员配合签字确认。

【释义】1.为什么要建设“全院性医疗值班体系”？答：患者的诊疗运动是一个一连性事情历程，医疗机构有一连事情要求的部门或科室均应摆设专人值班。除了临床、医技、照顾护士等岗位外，信息系统保障部门与提供水、电、气、消防及其他公用设施应急保障的后勤相关部门也应摆设值守。2.值班和交接班如何体现诊疗运动的一连性？答：值班和交接班的一连性，包罗医师间、护士间以及医护间的患者诊疗信息通报。

由于部门医疗机构存在医疗值班和照顾护士值班两套单独的值班体系，不能完全保证能够随时获取同一患者信息，因此，医疗机构应设置定期的医护团结接班来实现患者信息的相同与交流。3.如何明白“有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和照顾护士总值班”？答：医院总值班是医疗机构行政部门在非事情时间负担行政向导协调职责的值班机制，思量到非事情时间，不仅仅有行政相关的事项需要处置，更多的是处置与医疗相关的专业事项，行政科室人员对临床事情并不熟悉，难以对医疗相关的事项举行实时有效的协调。

因此，对一些在非事情时间，医疗相关事项协调需求较多的医疗机构，在相关人力资源基本满足要求的情况下，可另外设置医疗总值班和照顾护士总值班，以提高总值班的协调效率。医疗总值班负担在正常事情时间由医疗治理部门卖力的职责。照顾护士总值班负担在正常事情时间由照顾护士治理部门卖力的职责。

三套总值班中的医院总值班推行在正常事情时间除了医疗治理部门和照顾护士治理部门以外所有部门卖力的职责。4.如何对医疗机构总值班举行治理？答：医疗机构应建设医院总值班治理与事情体系，制定医院总值班治理制度（包罗岗位职责、值班人员资质、值班人数、通信联系工具、交接班机制及记载内容清单等），明确主管部门并推行治理职责；对值班人员举行上岗前培训，考核及格后才气到场值班。5.何谓本机构执业医务人员？答：“本机构执业医务人员”是指注册在本医疗机构（含区域注册）的执业医师。学习医师、对口帮扶医师等根据国家医师注册相关划定不需做注册变换的，经医疗治理部门考核及格后可按本机构执业医务人员治理到场值班。

但学习医师在学习期间前的3个月，原则上不摆设单独值班。非本医疗机构的规培人员切合下列条件：①取得执业医师执照；②在本医疗机构注册；③在本机构规培满1年。经医疗治理部门考核及格后，可按本机构执业医务人员治理到场值班。

属于本医疗机构体例内的规培人员，应凭据其临床能力，由科室申请，医疗治理部门审批后可以摆设单独值班，但应该有一定的增强培训阶段，详细培训时间由本机构确定。6.何谓单独值班？答：单独值班是独立负担医疗机构所设的各种值班岗位的事情，即由具备岗位资质的小我私家，独立决议处置惩罚值班期间全部业务，并对其决议和处置惩罚的事情卖力。当值医务人员必须是有本机构执业资质的执业医师及经医疗治理部门认定许可的学习医师、切合条件的规培人员和对口帮扶医师，其他医务人员不得单独值班。乡镇医疗机构的执业助理医师，经医疗治理部门认定后允许在本机构单独值班。

7.为什么非本机构执业医务人员不得单独值班？答：非本机构执业医务人员存在流动性大、能力水平乱七八糟、责任界定不清等情况，所以不能单独值班，只能在上级医师的领导下到场值班，不得顶岗单独值班。8.医疗机构如何划定值班人员的值班时间和值班区域？答：医疗机构及各科室部门应联合本机构及本科实际情况，凭据各个值班岗位职责对值班时间和值班区域以文件形式予以明确，以确保医疗事情的一连性和处置的实时性。值班人员排班表在适当规模内提前公然，不得擅自离岗，接棒人员未定时到岗，接班人员不得离岗，直到接棒人员到岗完成交接班后方可脱离。

9.医师与照顾护士交接班记载的基本内容包罗哪些？答：医师交接班记载包罗接班医师对需要接班的患者病情及诊疗情况举行简要总结的记载，该记载应当在接班前由接班医师书写完成；接班医师应在交接班记载上签字确认，并注明签字时间（准确到分钟）以体现交接班时间可追溯。需要接班的患者应包罗但不限于：新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、磨练危急值的患者及其他需特别注意的患者。

另外，可以凭据本科室的患者特点，再增列其他的接班内容。急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊而且需随时评估，必须床旁接班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项实时记载到值班记载册当中。

值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记载于接班记载中。照顾护士交接班记载可以包罗但不限于接班或接班日期、患者姓名、性别、年事；新入院患者应包罗入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经由；非当日入院需要接班的患者应包罗现在病情变化、现在诊断及接班注意事项或接班诊疗计划，须要时包罗饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症视察、手术准备、检查准备、照顾护士措施落实等内容。10.病区值班医师能到场择期手术吗？答：值班岗位职责应包罗本科室所有患者的非预期事件的处置，往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师不得到场择期手术，若因专业需要必须到场时，应有同资质医师接替值班并在岗，见告当班护士，同时报备医疗治理部门后方可到场。

11.病区值班医师能到场门诊吗？答：正常事情时间，值班医师到场门诊事情应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并负担相应值班责任。六、疑难病例讨论制度（一）界说指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例举行讨论的制度。（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的规模，包罗但不限于泛起以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、泛起可能危及生命或造成器官功效严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗治理部门组织开展讨论。

讨论原则上应由科主任主持，全科人员到场。须要时邀请相关科室人员或机构外人员到场。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记载的花样和模板。讨论内容应专册记载，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病历。4.到场疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

【释义】1.医疗机构及临床科室如何明确疑难病例的规模？答：尽早识别疑难病例是落实疑难病例讨论制度的前提条件，应从院、科两级层面明确疑难病例的识别尺度。（1）医疗机构应凭据本机构诊疗规模及医疗技术水平，明确本医疗机构疑难病例识此外基本指征，并要求全体医务人员知晓。

识别疑难病例的基本指征，至少应包罗以下情形。①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。②疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效。

③非计划再次住院和非计划再次手术。④泛起可能危及生命或造成器官功效严重损害的并发症等。（2）临床科室应当在本医疗机构疑难病例识别基本指征规模的基础上，凭据专业学科特点和诊疗通例，进一步细化、明确本科室的疑难病例识别尺度。

2.为什么强调到场疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格？答：疑难病例的疾病情况比一般疾病更庞大，诊疗历程所需要的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师到场。同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数量及技术气力，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。

3.医疗机构疑难病例讨论记载文本应包罗哪些内容？答：内容应包罗但不限于患者基本信息，讨论时间、所在、到场人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记载人，讨论历程中各讲话人讲话要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。讨论结论记入病历。4.如何发挥疑难病例讨论制度的作用？答：一是要妥善解决患者本次就诊需要处置惩罚的医疗问题，保障患者当次就医全历程的宁静和诊疗质量。二是要强化疑难病例履历积累意识，不停提高医师小我私家、科室以致医疗机构层面临同类疑难病例的诊疗水平。

三是要在医疗机构内适时交流疑难病例诊疗履历，促进医疗能力和技术水平全面提升。5.为什么疑难病例讨论制度原则上由科主任主持？答：科主任是本科室医疗质量治理的第一责任人，有责任对科室疑难病例的诊疗事情举行协调与把关，因此疑难病例讨论理应由科主任主持。在科主任公差期间，应向医疗治理部门存案，由其指定科室卖力人负担疑难病例讨论主持职责。

6.什么情况下由医疗治理部门人员主持疑难病例讨论？答：患者病情庞大、症状体征超出本科常见症状体征规模、需要多学科配合到场的，或有机构外人员到场的，应由医疗治理部门人员主持。7.什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员到场？答：解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本医疗机构的诊疗规模或能力规模，应邀请相关科室或医疗机构外人员到场疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。

七、急危重患者抢救制度（一）界说指为控制病情、挽救生命，对急危重患者举行抢救并对抢救流程举行规范的制度。（二）基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的规模，包罗但不限于泛起以下情形的患者：病情危重，不立刻处置可能存在危及生命或泛起重要脏器功效严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建设抢救资源设置与紧迫调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建设绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。

医疗机构应当为非本机构诊疗规模内的急危重患者的转诊提供须要的资助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧迫情况下医务人员到场或主持急危重患者的抢救，不受其执业规模限制。

4.抢救完成后6小时内应当将抢救记载记入病历，记载时间应详细到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。【释义】1.医疗机构和临床科室如何明确急危重患者规模？答：凭据本机构或科室常见疾病谱情况来确定，可以包罗但不限于病情危重，不立刻处置可能存在危及生命或泛起重要脏器功效严重损害的患者；生命体征不稳定并有恶化倾向患者等。

（1）患者急性起病，诊断未明，凭据其症状的诊疗流程，必须立刻处置，否则可能导致重要脏器功效损害或危及生命。（2）患者急性起病，诊断明确，凭据诊疗规范，必须立刻处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。

（3）患者生命体征不稳定并有恶化倾向。（4）泛起磨练或检查效果危急值，必须紧迫处置的患者。

（5）患者泛起其他预计可能泛起严重结果，必须紧迫处置的病情。2.医疗机构的抢救资源包罗哪些？答：医疗机构的抢救资源包罗但不限于以下几项。（1）抢救人员：所有医务人员均应有接受抢救技术的培训，掌握抢救基本理论、基础知识和基本抢救操作技术（包罗但不限于包罗心肺苏醒等），具备独立抢救能力，并注意造就专科抢救人员（包罗心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管术、心电复律、呼吸机使用等），有条件时建设应急医疗分队，紧迫状态时能立刻到位、开展抢救。（2）抢救药品：凭据医疗机构常见急危重疾病的抢救流程和本区域常见急危重疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物举行配备，可以包罗但不限于心肺苏醒药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平喘药等。

（3）抢救设备：凭据医疗机构常见危急重症疾病抢救时需要配备的设备举行设置，包罗但不限于吸氧设备、浅易呼吸器、除颤设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引设备、心肺支持设备、洗胃机、便携式超声仪和快速床旁磨练设备等。（4）临床科室可设置抢救区域和抢救床位。3.何谓抢救资源的设置及紧迫调配机制？答：医疗机构应当建设抢救资源相关设置制度，保证抢救人员、药品、设备等按医疗区域需要举行合理设置。

当相关的抢救人员、药品、设备等抢救资源不能满足本区域暂时抢救所需时，医疗机构应有相关紧迫调配制度，保证人员、药品、设备等抢救资源能够迅速挪用，形成牢固的紧迫调配流程，并定期举行演练。紧迫调配机制可以包罗但不限于以下几项。（1）有人员紧迫调配的制度、划定和执行方案，定期演练，可建设机构内应急医疗分队（人员均有相应资质、抢救技术）。（2）有抢救用药保障制度。

（3）有医疗设备紧迫调配制度，定期演练。（4）有应急床位统一调配机制。

（5）有多科室紧迫抢救协作制度，急教服务体系中相关部门（包罗急诊科、各临床及医技科室、药房、挂号收费等）责任明确。4.如何确保各单元抢救设备和药品可用？答：医疗机构应有机制将本区域内抢救设备安置于牢固的、便捷可及的位置，定期维护和巡查，始终保持待用状态；各单元医务人员知晓抢救设备位置、使用方法，知晓抢救设备缺乏或故障时替代设备的调配流程。

抢救药品种类和数量能满足本区域常见的急危重症患者抢救需要；各单元医务人员知晓抢救用药使用流程、补药流程和应急预案。5.何谓绿色通道机制？包罗哪些内容？答：医疗机构“绿色通道”是指医疗机构为急危重症患者提供的快捷高效的服务系统。它所救治患者的理念是：以患者为中心，对急、危重症患者根据“优先处置转运”及“先实时救治，后补交用度”的原则救治，确保急诊救治实时有效。医疗机构应有各部门间的协作机制，职责任务明确，到场救治人员切合资质。

进入绿色通道的患者或机制可以包罗但不限于以下内容。（1）病种某人群绿色通道：可疑感染病、重点病种（包罗但不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）及重症孕产妇、重症新生儿的紧迫救治。（2）流程绿色通道：如院前、分诊、就诊、会诊、手术、药物治疗、输血治疗、磨练、影像学检查、收治入院、转运等环节优先处置惩罚的机制；突发应急事件处置惩罚流程。

（3）财政绿色通道，先抢救后付费制度。（4）绿色通道标识。6.急危重症患者多学科救治时的原则是什么？答：急危重症患者涉及多发性损伤或多脏器病变的患者，应实时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质的医师主持多学科会诊。凭据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室吸收患者，并卖力组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立刻通知医疗治理部门予以协调确认。

7.为非本机构诊疗规模内的急危重患者转诊时提供的须要资助包罗哪些？答：（1）转运前，应完成患者评估，推行见告义务，凭据评估效果决议转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医疗机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成。（2）转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者获得连贯抢救。

（3）有与相关互助医疗机构建设转接服务的机制。8.对抢救记载有何要求？抢救记载是指患者病情危重，接纳抢救措施时所作的记载。

抢救记载内容包罗病情变化情况、抢救时间及措施、到场抢救的医务人员姓名等，要做到实时记载，抢救时间应当详细到分钟。因抢救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应当在抢救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。危重症患者应实时向患方告病危，记载与患方相同的说明。

八、术前讨论制度（一）界说指以降低手术风险、保障手术宁静为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等举行讨论的制度。（二）基本要求1.除以紧迫抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须到场。

2.术前讨论的规模包罗手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的规模并经医疗治理部门审定。

全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，须要时邀请医疗治理部门和相关科室到场。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室到场讨论，或事先完成相关学科的会诊。3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。【释义】1.为什么要求“除以紧迫抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论”？答：术前讨论是指手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能泛起的问题及应对措施所做的讨论。讨论内容包罗但不限于术前准备情况、手术指征、手术方案、可能泛起的意外及防范措施。举行术前讨论是医疗机构和医务人员的基本义务，体现审慎、严谨、科学的态度。

需要举行住院手术的患者，病情均较为庞大或有一定的风险，术前讨论可群策群力，资助术者明确手术指征和方案，制止因个体医师片面思考做出不合理的决议，从而降低手术风险和并发症的发生率，保障患者宁静。本要点明确不需术前讨论的仅限于紧迫抢救生命的急诊手术，因此，非紧迫抢救生命的急诊手术也应完成术前讨论。

住院患者的术前讨论同样应包罗日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。2.门诊手术如何举行术前讨论？答：门诊手术患者的术前讨论形式，由到场门诊手术的医师及相关人员在术前配合举行讨论。原则上接纳在门诊病历上清楚记载适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

3.为什么要求术者必须到场术前讨论？答：术前讨论历程中，术者听取和接受其他医师的建议和意见，有助于查漏补缺，消除思维惯性或盲区，形成合理的手术方案，降低手术风险。4.何谓手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论？答：医疗机构凭据本院手术规模及手术医师业务能力，可以有以下几种组织模式。手术组讨论，是指计划到场该手术的医师及相关成员到场的术前讨论。

医师团队讨论，是指医疗机构授权的医疗组全体成员（包罗主诊医师带组的全体成员，主任医师带组的全体成员等）到场的术前讨论。病区内讨论，是指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房治理相对区域内所有医疗团队到场的讨论。全科讨论，是指本科室全体成员到场的讨论。5.如何界定住院患者术前讨论到场人员的规模？答：临床科室应凭据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）设置、技术水平、既往手术效果等情况，确定种种住院患者手术前的术前讨论到场人员的规模，并交医疗治理部门审批后实施。

新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功效衰竭的手术，应当纳入全科讨论规模。6.如何明白“须要时邀请医疗治理部门”和“相关科室到场术前讨论，或事先完成相关学科会诊”？答：对新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功效衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源挪用或医疗纠纷防范等情况时，可邀请医疗治理部门到场讨论。由于患者病情庞大，可能存在患者重要脏器功效不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室到场等情况，应当邀请相关科室到场术前讨论，或事先完成相关科室的会诊。

7.术前讨论的内容包罗哪些？答：术前讨论的内容包罗但不限于以下几项：患者术前病情及蒙受能力评估（包罗但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后注意事项，可能泛起的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期照顾护士详细要求；麻醉方式与麻醉风险等。8.有哪些术前讨论的结论要点应当记入病历？答：术前讨论的结论包罗：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能泛起的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充实注意的事项等。9.术前讨论的效果由谁签名？答：由手术患者的管床医师记载，记入病历的内容由本手术的术者签名确认，表现术前讨论完成。

10.日间手术如何举行术前讨论？答：由于日间手术患者系住院患者，非门诊手术，故应根据住院手术患者举行术前讨论，基于其特殊的诊疗模式，建议根据手术组讨论或者医师团队讨论形式举行术前讨论。

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